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7 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça do Estado da Bahia TJ-BA - Recurso Inominado: RI 000XXXX-84.2020.8.05.0103

Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Partes

MARIA AUGUSTA DAUD LIMA QUERINO (A), CENTRAL NACIONAL UNIMED (R)

Publicação

25/06/2021

Relator

ALBENIO LIMA DA SILVA HONORIO
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Ementa

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 PROCESSO Nº 0008826-84.2020.8.05.0103 RECORRENTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED ADVOGADO: MURILO FERREIRA NUNES RECORRIDO: MARIA AUGUSTA DAUD LIMA QUERINO ADVOGADO: LUCIANO OLIVEIRA DA SILVA JUIZ RELATOR: ALBENIO LIMA DA SILVA HONORIO JUÍZO ORIGINÁRIO: 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS - ILHÉUS EMENTA RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA. CONSULTA MÉDICA. RÉU QUE A REQUISIÇÃO NÃO ESTARIA NO ROL DA ANS PARA O CONTRATO PACTUADO ENTRE AS PARTES. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONDENANDO O RÉU EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E POR DANOS MORAIS. PARTE AUTORA QUE PROVA A NEGATIVA MEDIANTE GUIA MÉDICA. ROL DA ANS QUE DEVE SER INTEPRETADO DE MODO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RÉ QUE NÃO PROVA A LEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA, NÃO SE DESINCUMBINDO DOS ÔNUS PROBATÓRIO. ART. 373, II DO CPC/2015. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONDENAÇÃO ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO RELATÓRIO Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte RÉ-UNIMED, irresignados (as) com a sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe, que conteve o seguinte dispositivo: ¿(...) É fato incontroverso que houve negativa de autorização de realização de consulta pela demandante em 18/06/2020, e não 30/03/2020 como narrado na inicial, pois, além de ter sido comprovada documentalmente (4 Guia negada Maria Augusta D L Querino.pdf), a própria demandada confessa tal fato em sua defesa (art. 374, II e art. 389, do CPC). Ocorre que malgrado a acionada argumente que a recusa se deu em razão do contrato da acionante não cobrir consultas ambulatoriais, notam-se inconsistências em suas alegações. Isso porque, compulsando os autos, observa-se que o contrato anexo pela parte autora no evento 01, na cláusula VI consta previsão expressa de que o plano de saúde assegura aos seus usuários inscritos "assistência médica nos consultórios dos médicos cooperados, em hospitais e ambulatórios, dentro da renda por ela mantida ou contratada, nas especialidades a seguir relacionadas" (3.1 Contrato Maria Augusta D L Querino.pdf ¿ ev.01). Nesse contexto, entende-se que a ré não se desincumbiu da atividade probatória que lhe competia (art. 373, II, do CPC), já que não produziu prova alguma que desconstituísse as alegações autorais ou justificasse a sua conduta. Dessa forma, reputa-se abusiva a recusa injustificada perpetrada pela reclamada, pois, além da oferta vincular o fornecedor do serviço (artigos 20, 30 e 35, do CDC), a negativa frustra o próprio objeto do contrato. Por isso, deve ser deferido o pleito mandamental. Outrossim, no que se refere ao pleito reparatório, tem-se que o dano moral está umbilicalmente ligado aos direitos de personalidade, tendo função tutelar deles, configurando-se, portanto, nas hipóteses em que seja identificável uma lesão ao referido direito fundamental. Ocorre que, no caso dos autos, é evidente a violação ao direito à integridade física e à própria vida da usuária, bem como à integridade psíquica (angústia pela negativa de consulta médica necessária à melhora de sua saúde). Logo, procede, pois, também a pretensão à reparação dos danos morais. Inclusive, a injusta negativa de atendimento ou cobertura é causa de prejuízo moral, conforme vem reiteradamente reconhecendo o Superior Tribunal de Justiça, cuja jurisprudência é a seguir exemplificada: (...) 1. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. (...) [STJ, AGA 1085240, 4ª Turma, Rel.: Min. Luís Felipe Salomão, DJe: 15/02/2011]. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral [Julgados: AgRg no REsp 1385554/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/10/2013, DJe 08/10/2013; EDcl no AREsp 353411/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2013, DJe 28/10/2013; AgRg no AREsp 158625/ SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 27/08/2013; AgRg no REsp 1256195/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 05/09/2013; AgRg no REsp 1317368/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/06/2013, DJe 26/06/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/04/2013, DJe 22/04/2013; AgRg no REsp 1299069/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/02/2013, DJe 04/03/2013; AgRg no AREsp 79643/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2012, DJe 08/10/2012; AgRg no Ag 1215680/MA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/09/2012, DJe 03/10/2012; AgRg no AREsp 7386/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/09/2012, DJe 11/09/2012.] Posto isto, julgo PROCEDENTE a queixa para:

1. Confirmar a decisão de evento 08;
2. Condenar ainda a ré a pagar a autora, a quantia de R$6.000,00 (seis mil reais) à título de reparação moral, corrigidos pelo INPC a partir da presente data (Súmula 362 - STJ), acrescidos de juros legais desde a citação. Por conseguinte, extingo o processo com resolução do mérito com fulcro no art. 487, I do CPC.¿ Sorteados, coube-me a função de relatar, cujo voto ora apresento com fundamentação sucinta. É breve o relatório. VOTO Inicialmente, da análise dos requisitos extrínsecos de admissibilidade, cumpre-me anotar que os presentes recursos preenchem os requisitos legais de admissibilidade, razões pelas quais os conheço. Passo ao mérito. Analisando o processo, o recurso não prospera. Compulsando os autos, verifica-se que os documentos acostados à peça exordial demonstram, induvidosamente, que a parte Autora possui contrato de prestação de serviços firmado com a parte Acionada, estando adimplente com suas mensalidades, cabendo à Requerida prestar-lhe os serviços na área médica/hospitalar, sobretudo de acordo com as recomendações dos profissionais indicado, quer credenciado ou não à rede de prestadores de serviços, para melhoria na qualidade de vida de cada ser humano. Conforme demonstram o relatório médico constante do evento 01, a parte Autora demandou de uma consulta médica com profissional integrante da rede credenciada da acionada. Informa que a parte ré negou-se a cobrir o citado tratamento na via administrativa, provando tal fato mediante guia médica (ev. 01 - 4 Guia negada Maria Augusta D L Querino.pdf). Em sua defesa, a acionada aduziu que o procedimento teria sido autorizado por estar fora do Rol da ANS para o contrato pactuado entre as Partes. O Art. 10 da Lei 9656/98 institui o plano e seguro-saúde referência, que compreende o atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico e atendimento odontológico. Estabelece tal artigo a necessidade de cobertura médico/assistencial/odontológico de TODAS AS DOENÇAS relacionadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde. Por seu turno, o Art. 12 da mesma lei permite que sejam oferecidos planos ou seguros privados segmentados, que compreendam alguns ou até mesmo apenas uma das modalidades de atendimento contidas no plano referência. O que é importante ressaltar é que, de acordo com o supracitado dispositivo legal, embora possa ser específico na espécie de atendimento, qualquer um dos planos segmentados deve oferecer a mesma extensão de cobertura oferecida pelo plano ou seguro referência. É evidente que, ao contratar um plano de seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcaria com os custos necessários ao restabelecimento da sua saúde. Assim, a sua expectativa é de integral assistência para cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor. Aliás, importante também registrar que o Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM1401/93, estabeleceu:¿Art. 1º: As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina em grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médicos hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todos as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas de qualquer natureza.¿ Não se olvide que tal relação consumerista fica ainda jungida às regras entabuladas na Lei nº 9656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. Contudo, tal lei especial não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Afinal, o art. 35-G da Lei nº 9656/98, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2177-44, de 24 de agosto de 2001, estabelece a incidência subsidiária da Lei nº 8.078/90 aos contratos de plano de saúde. Logo, a sentença deve ser mantida no que determina a obrigação de fazer ali determinada ao ratificar a liminar de ev. 08. Por fim, no que concerne ao pleito indenizatório formulado (por danos morais), os mesmos restam configurados, sobretudo porque entendo que as abusividades perpetradas não configuram mero aborrecimento, portanto, faz jus a parte Autora ao recebimento de indenização por dano moral, tendo em vista que a frustração se traduz em grave aborrecimento, aflição, angústia e intranquilidade psíquica, em face das circunstâncias do fato, como já mencionadas, a condição social da parte Requerente, a condição financeira da empresa Ré, bem como a necessidade de sancioná-la a fim de que fatos semelhantes não voltem a ocorrer. Quanto ao valor arbitrado na sentença (R$ 6.000,00) o mesmo se mostra dentro dos limites de razoabilidade e proporcionalidade, motivos pelos quais deve ser mantido. Assim, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos dos fundamentos supra. Custas e honorários arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, pelo recorrente sucumbente. ALBENIO LIMA DA SILVA HONORIO Juiz Relator
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