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20 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Tribunal de Justiça do Estado da Bahia TJ-BA - Recurso Inominado : RI 0001488-40.2021.8.05.0001

Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
QUINTA TURMA RECURSAL
Partes
JUDITH DOMINGOS AGLE (A), LUIZ HUMBERTO MARON AGLE (A), MARIA CLAUDIA DOMINGOS AGLE (A), UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (R)
Publicação
31/08/2021
Relator
ELIENE SIMONE SILVA OLIVEIRA
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Ementa

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUINTA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Cumprimento de sentença Recurso nº 0001488-40.2021.8.05.0001 Processo nº 0001488-40.2021.8.05.0001 Recorrente (s): JUDITH DOMINGOS AGLE LUIZ HUMBERTO MARON AGLE MARIA CLAUDIA DOMINGOS AGLE UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Recorrido (s): UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO MARIA CLAUDIA DOMINGOS AGLE LUIZ HUMBERTO MARON AGLE JUDITH DOMINGOS AGLE EMENTA RECURSOS INOMINADOS SIMULTÂNEOS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. PRECLUSÃO DA ALEGAÇÃO. PLEITO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REDE CREDENCIADA REDUZIDA. ATENDIMENTO PRECÁRIO. CONSUMIDORES QUE DESEMBOLSARAM VALORES PARA OBTER ATENDIMENTOS MÉDICOS POR FALTA DE ASSISTÊNCIA ADEQUADA PELO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REEMBOLSO LIMITADA À TABELA DO PLANO. AUSÊNCIA DE PROVAS DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO DE ATENDIMENTO E DE REEMBOLSO DE VALORES, QUE IMPÕE OS LIMITES DA TABELA. DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS. DISTINÇÃO EM RELAÇÃO AOS PRECEDENTES DA TURMA. ÔNUS DA PROVA DE FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO, A TEOR DO ART. 373, INC.I, CPC. SENTENÇA QUE CONDENOU A DEMANDADA A RESSARCIR AS DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO. NÃO CONFIGURADA LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ POR QUALQUER DAS PARTES. MANUTENÇÃO INTEGRAL DO JULGADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. Dispensado o relatório nos termos do artigo 46da Lei n.º 9.099/95[1]. Circunscrevendo a lide e a discussão recursal para efeito de registro, saliento que os Recorrentes pretendem a reforma da sentença lançada nos seguintes termos: ¿Posto isto, e por mais que consta dos autos, nos termos do Art. da lei nº 9.099/95 c/c Art. 487, I, do CPC, julgo parcialmente procedente a ação para determinar a ré que proceda ao reembolso dos valores devidamente comprovados por notas fiscais, quantias essas limitadas tabela estipulada no contrato.¿ Presentes as condições de admissibilidade do recurso, conheço-o, apresentando voto com a fundamentação aqui expressa, o qual submeto aos demais membros desta Egrégia Turma. VOTO Em relação à preliminar de cerceamento de defesa, por ter a parte autora anexado diversas provas na data da audiência, fica a mesma afastada, porquanto o art. 28da lei 9.099/95 permite a produção probatória até à data da audiência de instrução e julgamento, sendo oportunizado à demandada a manifestação acerca das provas produzidas pela parte autora. Ademais, a parte demandada não requereu, em tempo oportuno, a dilação de prazo para apresentar manifestação sobre os documentos acostados pelos autores, o que poderia ser feito durante a assentada, preferindo impugnar genericamente as provas. Sendo assim, entendo que houve preclusão da ventilada nulidade por cerceamento de defesa. No mérito, os demandantes alegam ser consumidores do plano de saúde réu desde 01.10.2013, após migração da carteira da Golden Cross para a demandada, com a manutenção de todas as coberturas e condições assistenciais através do plano ¿Omega Plus GCO 1¿. A parte autora continua seu relato aduzindo que o plano de saúde réu passou a descredenciar médicos, laboratórios, clínicas e hospitais vinculados ao contrato primitivo, deixando de fornecer o serviço adequado, bem como, de reembolsar pelas despesas realizadas pelos segurados para a manutenção da saúde. Sustentam que realizaram gastos na monta de R$ R$ 20.390,00 (vinte mil, trezentos e noventa e reais), com despesas de saúde referentes ao período de agosto a dezembro de 2020, sem qualquer restituição pelo réu. Moveram a presente ação buscando indenização por danos morais e materiais. Em sua defesa, a empresa demandada alega ausência de provas dos danos materiais alegados pelos autores; a inexistência de obrigação legal/contratual de reembolso integral das despesas realizadas; a inexistência ilegalidade das cláusulas limitativas contratuais; e a inexistência de danos morais a serem indenizados. A sentença foi de parcial procedência, nos termos acima destacados. Ambas as partes apresentaram recurso. A parte autora busca a reforma da sentença para que seja determinada a restituição integral dos valores gastos, afastando a limitação imposta pela tabela do plano, além de requerer indenização por danos morais. Por seu turno, o plano de saúde demandado sustenta preliminar, já afastada, e, no mérito, sustentam a limitação da cobertura aos termos contratuais, a divergência de valores requeridos, a preclusão contratual para o pedido de reembolso, desequilíbrio contratual e litigância de má-fé. Pois bem. Da análise dos autos, verifico que a empresa requerida assumiu a carteira de clientes do plano de saúde Golden Cross, sob a premissa de manutenção das condições e rede assistencial, ofertando aos requerentes a mesma cobertura do seu antigo plano. Todavia, noticiam os autores, que a rede de atendimento ofertada pela empresa ré passou a ser sucateada, uma vez que a requerida descredenciou diversos médicos, clinicas, hospitais e laboratórios anteriormente vinculados ao Plano de Saúde, trazendo provas em noticiários, o que revela fato público e notório da conduta da empresa demandada. Ademais, diante de tais condições, os demandantes se viram na necessidade de realizar consultas e exames custeados do próprio bolso, já que a diminuta cobertura ofertada pela Unimed Rio não assegurava o atendimento integral outrora prometido no ato da migração da carteira. Tais fatos restaram devidamente comprovados pelos documentos carreados ao evento 01, aliados às notas fiscais trazidas ao evento 11 do PROJUDI. Todavia, é necessário pontuar, que, embora a empresa ré tenha a obrigação de fornecer a cobertura integral e necessária à manutenção da saúde dos seus clientes, no presente caso, vejo que a parte autora não apresentou prova de solicitação administrativa dos atendimentos médicos e exames realizados em particular. De igual sorte, não trouxe aos autos evidências de que teria sido negado, pelo plano de saúde demandado, o reembolso das despesas realizadas. Em verdade, a parte autora apresentou diversas notícias de forma genérica, sem particularizar, em concreto, que lhe tenha sido negada cobertura ou reembolso de valores. Com efeito, o consumidor que vem à Juízo apresentar irresignação acerca da má prestação de serviço por parte do fornecedor, tem o ônus de evidenciar os fatos constitutivos do seu direito, a teor do art. 373, inciso I, CPC. Ademais, in casu, não se pode inverter o ônus da prova, sob pena de impor encargo de provar fato negativo à contraparte nesta ação. Por isso, diante da ausência de prova concreta, e particularizada, de que o plano de saúde teria negado cobertura e o reembolso, rejeito as razões recursais apresentadas pela parte autora, devendo o reembolso ser efetivado mediante a tabela contratual. Conforme entendimento do STJ: ¿RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. [...] A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.
6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.
7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.
8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 1575764 SP2015/0314408-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2019) De igual sorte, não havendo prova inequívoca da negativa de cobertura, não há que se falar em indenização por danos morais. Aqui faço a distinção em relação aos precedentes desta C. Turma apresentados pela parte autora. Embora esta Relatora tenha o entendimento de que a negativa de atendimento e de reembolso de despesas por plano de saúde seja fundamento para determinar a restituição integral (não limitada à tabela do plano), bem como, justa causa para indenização por danos morais, no caso em apreço, repiso, não há prova concreta da negativa de prestação do serviço. Outrossim, os demandantes já moveram mais de duas dezenas de ações judiciais em face da demandada. Embora o fato de os autores moverem diversas ações em face da empresa ré, por si só, não caracterize litigância de má-fé, não podem os consumidores buscar indenizações à ermo. É necessário que comprovem a negativa da prestação do serviço contratado. Noutro giro, é fato público que a empresa demandada e a maior parte do grupo Unimed, vem prestando o serviço de forma precária aos seus consumidores, o que pode ser evidenciado pelas inúmeras demandas que tramitam perante o Judiciário. Logo, os consumidores, elo mais fraco da relação contratual se veem compelidos a acessar a Justiça a fim de terem as suas demandas atendidas. Anote-se, por outra ótica, que a demandada não trouxe qualquer prova de atendimento aos demandantes, a fim de evidenciar que vem prestando o serviço de forma regular. Nesse aspecto, conclui-se não ser verossímil a tese de que os autores, que incluem duas pessoas idosas (com mais de 80 anos), não tenham realizado uma consulta ou tratamento médico sequer, durante todo o ano de 2020. O que revela, em verdade, que, de fato, foi necessária a busca pelo atendimento por recursos próprios, na esperança de serem reembolsados pela empresa ré. Destarte, os autores desembolsam valores consideráveis a fim de manter ativo o plano de saúde réu, no entanto, não há prova de que o atendimento à saúde dos consumidores esteja sendo prestado a tempo e modo contratados na migração da carteira do plano anterior para a Unimed Rio. Portanto, ao meu sentir, a empresa requerida deixa de provar qualquer fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito dos autores, como lhe cabia à luz do art. 373, inciso II, CPC. Em relação ao direito de as partes obterem o ressarcimento das despesas médicas devidamente comprovadas com as notas fiscais anexas ao evento 12, entendo ser devido o reembolso limitado à tabela do plano, posto que, nesse caso concreto os autores não comprovaram a recusa indevida de atendimento, embora tenham evidenciado a realização de atendimentos de saúde às próprias expensas. Assim, sob pena de promover enriquecimento sem causa do plano de saúde réu, entendo pela necessidade de reembolso das despesas na forma como determinada pelo MM Juízo a quo. Isso porque, ao condenar a requerida ao reembolso de tais despesas, evita-se o enriquecimento sem causa, já que os consumidores pagam mensalmente contraprestação elevada ao plano de saúde réu, devendo obter a assistência médica necessária dentro das hipóteses de cobertura previstas contratualmente. Pelas razões expostas, entendo pela manutenção integral do julgado em sentença prolatada pelo MM Juízo de primeiro grau. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO A AMBOS OS RECURSOS, para manter a sentença impugnada em todos os seus termos. Custas e honorários de 20% sobre o valor da condenação pecuniária, pelos recorrentes. Salvador, Sala das Sessões, 31 de agosto de 2021. ELIENE SIMONE SILVA OLIVEIRA Juíza Relatora ACÓRDÃO Realizado o julgamento do recurso do processo acima epigrafado, a QUINTA TURMA, composta dos Juízes de Direito, decidiu, à unanimidade de votos CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO A AMBOS OS RECURSOS, para manter a sentença impugnada em todos os seus termos. Custas e honorários de 20% sobre o valor da condenação pecuniária, pelos recorrentes. Salvador, Sala das Sessões, 31 de agosto de 2021. ELIENE SIMONE SILVA OLIVEIRA Juíza Relatora [1] Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.
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